Фармаконадзор — НПО АСТА

Форма сообщения

Сообщить о нежелательной реакции

Контактная информация составителя отчета

ФИО *Должность *Название больницы/центра *Адрес учреждения *Телефон *Электронная почта *Факс *Дата получения информации *

Вид сообщения * первичное повторное поправки

Информация о пациенте

Инициалы *№ амбулаторной карты или истории болезниПол *Возраст (полных лет) *Вес (кг) *Рост (м) *

Беременность * Нет Да Не известноЕсли ответ «Да», то укажите срок гестации в разделе «Значимая дополнительная информация»

Аллергия * Нет Да Неизвестно

Нарушение функции печениНарушение функции почекЛечение

Лекарственное средство (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР

Международное название (МНН) *Торговое название *Производитель *Страна *Номер серииПоказание к назначению *Путь введения *Разовая/Суточная доза *Дата начала терапии *Дата окончания терапииДоза, вызвавшая НР *

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Использовались * Нет Да Неизвестно

Информация о нежелательной реакции

Описание НР *Дата начала НР *Дата разрешенияСопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР?Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?Предпринятые мерыЛекарственная терапия НР (если понадобилась)Исход

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит) Смерть Госпитализация и ее продление Инвалидность / нетрудоспособность Угроза жизни Врожденные аномалии Не применимо

Значимая дополнительная информацияДанные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Согласен(на), что анонимные обращения не будут приниматься к рассмотрению. Подтверждаю достоверность указанной информации. Я даю согласие на обработку своих персональных данных и ознакомлен(а) с политикой конфиденциальности. Я согласен получать рассылки с новостями и оповещениями на свои контакты.